SOLICITUD DE PRÉSTAMO

Nombre legal completo

Fecha del incidente

Día

Mes

Año

Si no está seguro de la fecha de su incidente, utilice su mejor estimación.

Monto requerido

Propósito del préstamo

¿Visita a la sala de emergencias?

¿Necesitaba servicios de ambulancia?

¿Cuántas visitas al médico ha realizado desde el accidente?

Si no hay ninguno, escriba "ninguno".

¿Algún procedimiento médico desde la fecha del accidente relacionado con el accidente?

¿Se ha aceptado la responsabilidad en su caso?

Cargar licencia de conducir/identificación

*TODAS LAS SOLICITUDES DE PRÉSTAMO ESTÁN SUJETAS A APROBACIÓN Y CUALQUIER PRÉSTAMO SERÁ REEMBOLSADO MEDIANTE EL ACUERDO DEL CLIENTE

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